......................................................... 					...............................................
  (pieczęć organizacji pozarządowej*       				 (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)        						
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
          
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
............................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)         
W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*
PRZEZ
............................................................................................................................................................
(nazwa organu zlecającego)
WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE ...............................................................................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ...................................................................................................................................
2) forma prawna .................................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ................................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia ..........................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON ........................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ............................................
   gmina ................................................................... powiat ..............................................................
   województwo ..................................................................................................................................
7) tel. ....................................................................... faks...................................................................
   e-mail: .................................................................. http:// ...............................................................
8) nazwa banku i numer rachunku .....................................................................................................
   .........................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego
............................................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w  ofercie
............................................................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) 
............................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:
 
 a) działalność statutowa nieodpłatna

  b) działalność statutowa odpłatna

	 

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej

	 

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

	 

2. Miejsce wykonywania zadania

	 

3. Cel zadania

	 

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

	 

5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/

	 

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.

	 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania
1. Całkowity koszt zadania.............................................................................[.................................]

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów
 
 Lp.

	Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity
(w zł)
	Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów 
(w zł)*	 

								
Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.
Źródło finansowania
	zł
	%
	 
Wnioskowana kwota dotacji

	
	 
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania .............................................. zł/	

Ogółem

	100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

	

3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

	

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.

	 

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.

	 

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.

	 

Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ...............................,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

............................................................................................................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki i ewentualne referencje:
1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe /bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa/ za ostatni rok.*
3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera /w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera/.*
4. ........................................................................................................................................................
5. ........................................................................................................................................................
Poświadczenie złożenia oferty

	 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

	 

_______________
* Niepotrzebne skreślić.